Este artículo propone un marco analítico para reinterpretar la segmentación y fragmentación de los sistemas de salud de América Latina y el Caribe, centrándose en las relaciones asimétricas entre actores como causa estructural de ineficiencias e inequidades. A diferencia del enfoque tradicional, que atribuye estos problemas a la mera coexistencia de múltiples esquemas de financiamiento y provisión, esta propuesta integra el paradigma estructura-conducta-desempeño (ECD) de la economía industrial con el análisis del problema de selección para explicar cómo los incentivos estratégicos y las dinámicas de poder configuran el funcionamiento del sistema. El marco evidencia que la expansión del sector privado en la Región ha acentuado las asimetrías entre aseguradoras, proveedores y población, dando lugar a prácticas como el descreme poblacional y la priorización de servicios rentables. Estas prácticas estratégicas, al interactuar con estructuras de mercado segmentadas y fragmentadas, además de débiles marcos regulatorios, profundizan las desigualdades y reducen la eficiencia asignativa del sistema. Se plantea que una regulación efectiva debe ir más allá del control institucional e intervenir sobre las relaciones estratégicas entre los actores, modificando tanto estructuras como conductas. El marco identifica puntos críticos de intervención regulatoria y propone herramientas para alinear incentivos con los objetivos de equidad y eficiencia. Finalmente, se destaca que integrar institucionalmente los sistemas no es suficiente si no se regulan las relaciones entre actores y se abordan las asimetrías estructurales que sustentan los problemas de acceso, calidad y sostenibilidad en salud. Esta perspectiva ofrece una