Revista Panamericana de salud Pública/Pan American Journal of Public Health

English

Objectives. To compare two population-based birth cohorts to assess trends in infant mortality rates and the distribution of relevant risk factors, and how these changed after an 11- year period.

Methods. Data from two population-based prospective birth cohorts (1982 and 1993) were analyzed. Both studies included all children born in a hospital (> 99% of all births) in the city of Pelotas, Southern Brazil. Infant mortality was monitored through surveillance of all maternity hospitals, mortality registries and cemeteries.

Results. There were 5 914 live-born children in 1982 and 5 249 in 1993. The infant mortality rate decreased by 41%, from 36.0 per 1 000 live births in 1982 to 21.1 per 1 000 in 1993. Socioeconomic and maternal factors tended to become more favorable during the study period, but there were unfavorable changes in birthweight and gestational age. Poverty, high parity, low birthweight, preterm delivery, and intrauterine growth restriction were the main risk factors for infant mortality in both cohorts. The 41% reduction in infant mortality between 1982 and 1993 would have been even greater had the prevalence of risk factors remained constant during the period studied here.

Conclusions. There were impressive declines in infant mortality which were not due to changes in the risk factors we studied. Because no reduction was seen in the large social inequalities documented in the 1982 cohort, it is likely that the reduction in infant mortality resulted largely from improvements in health care.

Español

Objetivos. Comparar dos cohortes de nacimiento tomadas de la población en general a fin de evaluar las tendencias observadas en las tasas de mortalidad de menores de un año y la distribución de los factores de riesgo asociados con ella, así como los cambios sufridos por ambas cosas al cabo de un período de 11 años.

Métodos. Se analizaron los datos procedentes de dos cohortes de nacimiento prospectivas (1982 y 1993) tomadas de la población en general. En ambos estudios se abarcó a todos los niños que nacieron en hospitales (>99% de todos los nacidos) en la ciudad de Pelotas, en el sur del Brasil. La mortalidad de menores de un año se monitoreó mediante una vigilancia de todos los hospitales de maternidad, registros de defunción y cementerios.

Resultados. Los niños que nacieron vivos fueron 5 914 en 1982 y 5 249 en 1993.La tasa de mortalidad de menores de un año se redujo en 41%, es decir, de 36,0 por cada 1 000 nacidos vivos en 1982 a 21,1 por cada 1 000 nacidos vivos en 1993. Los factores socioeconómicos y maternos mostraron una tendencia a mejorar a lo largo del período de estudio, pero se observaron cambios desfavorables en el peso al nacer y en la edad gestacional. La pobreza, la paridad elevada, el peso bajo al nacer, el parto prematuro y la restricción del crecimiento intrauterino fueron los principales factores de riesgo de muerte en menores de un año en ambas cohortes. La reducción de 41% en la mortalidad de menores de un año que se observó entre 1982 y 1993 habría sido aun más marcada si la prevalencia de los factores de riesgo se hubiera mantenido constante durante el período estudiado.

Conclusiones. Se produjeron reducciones muy notables de la mortalidad de menores de un año que no obedecieron a cambios en los factores de riesgo examinados. En vista de que no se observó ninguna reducción de las grandes desigualdades sociales documentadas en la cohorte de 1982, es muy probable que el descenso de la mortalidad de menores de un año haya sido en gran medida consecuencia de mejoras en la atención de salud.

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Increased transmission of resistant HIV has been raised as a potential consequence of expanded access to antiretroviral therapy. We review how limitations in resources and health care infrastructure may impact the transmission of resistant HIV, and we examine data from Brazil as a case study. We introduce a biological and clinical framework to identify the major determinants of transmitted resistance and to discuss how these determinants may be affected by a lack of infrastructure. We then use our framework to examine HIV resistance data from Brazil. This country was chosen as a case study due to its extensive experience delivering antiretroviral drugs and because of the availability of data on the prevalence of resistant HIV there. The data from Brazil show that antiretroviral therapy can be delivered in a resource-limited setting without resulting in widespread transmission of resistant virus. While the Brazilian experience does not necessarily generalize to countries with less health care infrastructure, neither theory nor data support a foregone conclusion that resistance will necessarily dominate HIV epidemics in the developing world to a greater extent than it does in the developed world.

Español

El cálculo de la resistencia medicamentosa del VIH en países en desarrollo: el caso del Brasil

Se ha especulado que el aumento de cepas del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) resistentes a medicamentos podría ser el resultado de un mayor acceso al tratamiento con antirretrovíricos. Tomando como ejemplo datos propios del Brasil, en este trabajo examinamos la manera en que la escasez de recursos y las carencias de la infraestructura sanitaria podrían estar influyendo en la transmisión de cepas resistentes de VIH. Empleamos un marco biológico y clínico para identificar los principales factores determinantes del aumento de la resistencia y exploramos la forma en que dichos factores podrían verse afectados por la falta de infraestructura. Posteriormente empleamos ese mismo marco para examinar las cifras de resistencia del Brasil, país que se eligió como ejemplo porque en él los medicamentos antirretrovíricos han tenido amplia distribución y porque hay abundantes datos acerca de la prevalencia de cepas de VIH en el territorio nacional. Las cifras del Brasil demuestran que se puede administrar el tratamiento con antirretrovíricos en lugares donde hay pocos recursos sin que ello provoque la transmisión generalizada de cepas víricas resistentes. Aunque la experiencia brasileña no necesariamente se puede proyectar a países con menos infraestructura sanitaria, no hay ningún esquema teórico ni datos que respalden la conclusión a priori de que en el mundo en desarrollo la epidemia de VIH transcurrirá con mayores cifras de resistencia que en países desarrollados.

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In recent decades, medical imaging has experienced a technological revolution. After conducting several surveys to assess the quality and safety of diagnostic imaging services in Latin America and the Caribbean, the Pan American Health Organization (PAHO) developed a basic accreditation program that can be implemented by the ministry of health of any developing country. Patterned after the American College of Radiology’s accreditation program, the PAHO program relies on a national accreditation committee to establish and maintain accreditation standards. The process involves a peer review evaluation of: (1) imaging and processing equipment, (2) physician and technologist staff qualifications, (3) quality control and quality assurance programs, and (4) image quality and, where applicable, radiation dose. Public and private conventional radiography/ fluoroscopy, mammography, and ultrasound services may request accreditation. The radiography/fluoroscopy accreditation program has three modules from which to choose: chest radiography, general radiography, and fluoroscopy. The national accreditation committee verifies compliance with the standards. On behalf of the ministry of health, the accreditation committee also issues a three-year accreditation certificate. As needed, the accreditation committee consults with foreign technical and clinical experts.

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La acreditación de los servicios de imaginología médica en países en desarrollo

En los últimos decenios, la imaginología médica ha sufrido una revolución tecnológica. Después de realizar varios estudios para determinar la calidad y la seguridad de los servicios de imaginología diagnóstica en América Latina y el Caribe, la Organización Panamericana de la Salud (OPS) creó un programa básico de acreditación para servicios de imaginología que las autoridades de salud de cualquier país en desarrollo pueden poner en práctica. Diseñado a partir del programa de acreditación del Colegio Estadounidense de Radiología (American College of Radiology), el de la OPS se apoya en comités internacionales de acreditación para establecer y mantener determinadas normas. Con esta finalidad se lleva a cabo una evaluación por pares de: 1) el equipo radiológico y el de procesamiento de la imagen; 2) la calificación del personal médico y técnico; 3) los programas de control y garantía de la calidad; 4) la calidad de la imagen y, cuando procede, 5) la dosis de radiación. Los servicios públicos y privados de radiografía y fluoroscopia, mamografía y ecografía pueden solicitar su acreditación. El programa de acreditación de los servicios de radiografía y fluoroscopia ofrece tres módulos, entre los cuales se puede elegir: radiografía de tórax, radiografía general y fluoroscopia. El comité internacional de acreditación se cerciora de que se hayan cumplido las normas vigentes y extiende, a nombre del ministerio de salud, un certificado de acreditación válido por tres años. Cuando es necesario, dicho comité consulta a expertos extranjeros, que pueden ser del ámbito clínico o técnico.

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Since 1969 the International Atomic Energy Agency and the World Health Organization (along with the Pan American Health Organization, working with countries in Latin America and the Caribbean) have operated postal dosimetry audits based on thermoluminescent dosimetry (TLD) for radiotherapy centers. The purpose of these audits is to provide an independent dosimetry check of radiation beams used to treat cancer patients. The success of radiotherapy treatment depends on accurate dosimetry. Over the period of 1969 through 2003 the calibration of approximately 5 200 photon beams in over 1 300 radiotherapy centers in 115 countries worldwide was checked. Of these audits, 36% were performed in Latin America and the Caribbean, with results improving greatly over the years. Unfortunately, in several instances large TLD deviations have confirmed clinical observations of inadequate dosimetry practices in hospitals in various parts of the world or even accidents in radiotherapy, such as the one that occurred in Costa Rica in 1996. Hospitals or centers that operate radiotherapy services without qualified medical physicists or without dosimetry equipment have poorer results than do hospitals or centers that are properly staffed and equipped. When centers have poor TLD results, a follow-up program can help them improve their dosimetry status. However, to achieve audit results that are comparable to those for centers in industrialized countries, additional strengthening of the radiotherapy infrastructure in Latin America and the Caribbean is needed.

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Auditorías de las dosis usadas en centros de radioterapia en América Latina y el Caribe: tendencias observadas en el período de 1969–2003

Desde 1969, el Organismo Internacional de Energía Atómica y la Organización Mundial de la Salud (junto con la Organización Panamericana de la Salud en países de América Latina y el Caribe) han puesto en marcha un programa de auditorías dosimétricas por correo que se basa en la dosimetría termoluminiscente (DTL) para servicios de radioterapia. El objetivo del programa es ofrecer una verificación dosimétrica independiente de la calibración de los haces de radiación que se usan para tratar a los enfermos de cáncer. La obtención de buenos resultados en radioterapia depende de una dosimetría exacta. Entre 1969 y 2003 se verificó la calibración de aproximadamente 5 200 haces de fotones en más de 1 300 centros de 115 países de todo el mundo. El 36% de esas auditorías se efectuaron en América Latina y el Caribe, donde a lo largo de los años se observó un mejoramiento de los resultados. Por desgracia, ha habido varios casos en servicios de radioterapia de varias partes del mundo en los que las grandes desviaciones de la DTL han confirmado las observaciones clínicas de prácticas dosimétricas inadecuadas e incluso de accidentes de radioterapia como el ocurrido en Costa Rica en 1996. Los hospitales o centros cuyos servicios de radioterapia funcionan sin contar con físicos médicos calificados o que carecen de equipo de dosimetría obtienen peores resultados que los dotados de personal y equipo adecuados. Cuando se obtienen malos resultados en las mediciones de DTL en un determinado centro, un programa de seguimiento puede ayudarlo a mejorar la dosimetría. No obstante, para lograr resultados de auditoría semejantes a los obtenidos por los centros de los países industrializados, es necesario seguir fortaleciendo la infraestructura de la radioterapia en América Latina y el Caribe.

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Globalization has affected the reemergence of infectious diseases, with increased human travel and trade facilitating the introduction of diseases into new areas and the resurgence of diseases that had been eliminated in some places (1). However, the increased availability of scientific information from various research groups can help in the development of new and improved disease control measures. The combination of scientific research and reliable field assessments that consider different areas of knowledge and different geographic locations (world regions, countries, and communities) is essential for building greater understanding. This combination can also provide evidence that guides prevention and control measures at the local, national, regional, and global levels.

Dengue is a reemerging and uncontrolled disease. With dengue, there is a need for more scientific research on the local factors that affect the disease system and the relationships among those factors. There is also a need to develop new or improved dengue control approaches (2). In this paper, the situation of scientific research on dengue is analyzed for the developing country of Costa Rica. Although dengue has become the most important vector-borne disease in Costa Rica over the last decade, published scientific research dealing with the local situation is scarce (3). This could be due to various factors such as the historical and political context and limited financial and human resources. Filling this gap in Costa Rica and other developing countries would benefit local control programs and help efforts around the world to develop best practices for dengue prevention and control. Making this new knowledge broadly available could help improve the global dengue situation.

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Dengue en Costa Rica: la brecha en la investigación científica local

El dengue es una enfermedad de gran importancia a escala mundial. Los esfuerzos para su control en la mayoría de las regiones del mundo no han logrado detener el aumento en su incidencia, y se fomenta la investigación científica para contribuir a desarrollar nuevos enfoques de control basados en la evidencia científica o a mejorar los existentes. Enfermedad recientemente reemergente en Costa Rica, el dengue se ha convertido en un grave problema de salud en ese país. A pesar de esta crítica situación, se dispone de pocas publicaciones científicas sobre dengue en Costa Rica. En una búsqueda realizada en la base de datos PubMed se encontraron solo 11 artículos, mientras que en varias bases de datos bibliográficas centradas en Costa Rica y otros países de América Latina se hallaron 19 artículos más. Además, se encontraron 10 tesis relacionadas con el dengue realizadas en universidades costarricenses. Por lo tanto, son pocos los artículos científicos originales publicados sobre este tema en revistas científicas arbitradas, especialmente en aspectos vinculados con la epidemiología, la salud pública y la idoneidad y eficacia de las intervenciones en marcha. Esta brecha en las investigaciones puede deberse a diversos factores, como el contexto histórico y político, insuficientes recursos financieros y humanos, deficiencias en la colaboración entre las instituciones y dificultades para disponer de los datos. Costa Rica puede aprender de la experiencia de otros países de la Región de las Américas (como Cuba y Trinidad y Tobago), donde se ha investigado mucho más sobre dengue. Las investigaciones de esos dos países han aportado evidencias cruciales para el desarrollo de estrategias locales y generales dirigidas al control y la prevención del dengue. En dependencia del contexto local, algunos métodos de control pueden ser más eficaces que otros, por lo que las acciones basadas en la evidencia deben adaptarse para las diferentes regiones del mundo, países y comunidades. La producción científica en Costa Rica puede aumentar si se incrementa la colaboración interinstitucional en investigaciones, se realizan más entrenamientos, se eleva la capacidad investigativa y se estimula la publicación oportuna de los resultados investigativos. Comenzar a acortar la brecha relacionada con las investigaciones sobre el dengue en los países en desarrollo sería un paso importante hacia el control mundial de esta enfermedad.

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Objective. To identify and describe the sociodemographic and nutritional characteristics associated with neurobehavioral development among young children living in three communities in the northeastern Andean region of Cayambe-Tabacundo, Ecuador.
Methods. Women in the study communities who had a child 3 to 61 months of age completed a questionnaire about maternal and child health and sociodemographic characteristics. The Ages and Stages Questionnaire (ASQ) was directly administered to 283 children by two trained interviewers. Growth measurements and a hemoglobin finger-prick blood test were obtained in 2003–2004. Prevalence of developmental delay was calculated, and associations between child development and maternal, child, and household characteristics were explored.
Results. High frequencies of developmental delay were observed. Children 3 to 23 months old displayed delay in gross motor skills (30.1%), and children 48 to 61 months old displayed delay in problem-solving skills (73.4%) and fine motor skills (28.1%). A high frequency of both anemia (60.4%) and stunting (53.4%) was observed for all age groups. Maternal educational level was positively associated with communication and problem-solving skills, and monthly household income was positively associated with communication, gross motor, and problem-solving skills.
Conclusions. The results suggest a high prevalence of developmental delay and poor child health in this population. Child health status and the child’s environment may contribute to developmental delay in this region of Ecuador, but sociodemographic factors affecting opportunities for stimulation may also play a role. Research is needed to identify what is causing high percentages of neurobehavioral developmental delay in this region of Ecuador.

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Factores sociodemográficos y nutricionales relacionados con el desarrollo neuroconductual: estudio en niños pequeños de una zona rural de Ecuador

Objetivos. Identificar y describir las características sociodemográficas y nutricionales asociadas con el desarrollo neuroconductual en niños pequeños de tres comunidades de la región nororiental andina de Cayambe-Tabacundo, Ecuador.
Métodos. Mujeres de las comunidades estudiadas con algún hijo de 3 a 61 meses de edad llenaron un cuestionario sobre sus características, las características de salud de su hijo y las características sociodemográficas. Dos entrevistadores entrenados aplicaron el Cuestionario sobre Edades y Etapas (Ages and Stages Questionnaire, ASQ) directamente a 283 niños. Se midió el crecimiento y se realizó una prueba de hemoglobina mediante punción digital en el período 2003–2004. Se calculó la prevalencia del retraso en el desarrollo y se exploraron las asociaciones entre el desarrollo del niño y las características de la madre, del niño y del hogar.
Resultados. Se observaron elevadas frecuencias de retraso en el desarrollo. Los niños de 3 a 23 meses de edad presentaron retraso en las habilidades motrices básicas (30,1%) y los niños de 48 a 61 meses de edad presentaron retraso en las habilidades para solucionar problemas (73,4%) y en las habilidades motrices finas (28,1%). Se encontró una elevada frecuencia de anemia (60,4%) y de retraso en el crecimiento (53,4%) en todos los grupos de edad. Se observó una asociación directa entre el nivel educacional de la madre y las habilidades de comunicación y de solución de problemas de sus hijos, así como entre los ingresos mensuales del hogar y las habilidades de comunicación, las motrices básicas y de solución de problemas.
Conclusiones. Los resultados indican que hay una elevada prevalencia de retraso en el desarrollo y una deficiente salud infantil en la población estudiada. El estado de salud del niño y su entorno pueden contribuir al retraso en el desarrollo en esta región de Ecuador, sin embargo, los factores socioedemográficos que afectan negativamente a las oportunidades de estimulación pueden desempañar un papel importante en ello. Se requieren investigaciones que identifiquen las causas del elevado porcentaje de retraso en el desarrollo neuroconductual en esta región de Ecuador.

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Objectives. This study examined changes in knowledge and behavior after a communitybased cervical cancer education program in Honduras.
Methods. The program consisted of radio broadcasts targeting rural women and presentations to community nurses. The effectiveness of the radio broadcasts was assessed using a cross-sectional design (control groups n = 124, n = 243; intervention group n = 233). A pre-/ post-test design was used to evaluate the nurses’ training program (n = 32). A subset of nurses (n = 16) was retested two years later. Evaluation included t tests, chi-square and Fisher exact analyses.
Results. The radio broadcast increased the proportion of women who were familiar with the term “cervical cancer,” who could identify means of preventing cervical cancer, and who understood the purpose of the Pap smear. In addition, older and under-screened women were successfully recruited for screening via radio. The nurses’ program improved understanding of the correct use of the Pap smear, the age-related risk of dysplasia, and the proper triage of abnormal results. The nurses retained a significant amount of knowledge two years after this training.
Conclusions. In developing countries, inexpensive, community-based educational programs using radio broadcasts and lecture presentations can increase cervical cancer knowledge and improve screening behavior.

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Programa educacional basado en la comunidad mejora el conocimiento sobre el cáncer cervicouterino y la conducta ante el tamizaje de mujeres en Honduras

Objetivos. Examinar los cambios ocurridos en el conocimiento sobre el cáncer cervicouterino y el comportamiento ante el tamizaje después de un programa educacional basado en la comunidad en Honduras.
Métodos. El programa consistió en transmisiones radiales dirigidas a mujeres de zonas rurales y conferencias a enfermeros de la comunidad. La eficacia de las transmisiones radiales se evaluó mediante un diseño transversal (grupos de control: n = 124 y n = 243; grupo de intervención: n = 233). Se utilizó una prueba previa y otra posterior para evaluar el programa de entrenamiento de enfermeros (n = 32). Después de dos años se repitió la prueba a un subgrupo de enfermeros (n = 16). Se emplearon las pruebas exacta de Fisher, de la t de Student y de la ji al cuadrado.
Resultados. Las transmisiones radiales elevaron la proporción de mujeres familiarizadas con el término “cáncer cervicouterino”, que podían identificar las vías para prevenir el cáncer cervicouterino y que comprendían los objetivos de la prueba de Papanicolau. Además, mediante el radio se reclutaron exitosamente para tamizar más mujeres de los grupos de mayor edad y menos tamizadas. Con el programa para enfermeros se mejoró la comprensión del uso correcto de la prueba de Papanicolau, del riego relativo de displasia según la edad y de la conducta apropiada a seguir ante resultados alterados. Los enfermeros retenían una cantidad importante de conocimientos dos años después del entrenamiento.
Conclusiones. En los países en desarrollo, el empleo de programas educacionales poco costosos basados en la comunidad mediante transmisiones radiales y conferencias puede elevar el conocimiento sobre el cáncer cervicouterino y mejorar el comportamiento ante el tamizaje.

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Universities and health promotion: how can the two come together?

Universities play a leading role in the communities in which they are found. Focused on leadership and developing knowledge, universities are the stage on which community members are formed. Through education, research, and by spreading knowledge, universities guide and support changes at the national and international levels. The university that advances health is one that joins health promotion with its purpose, aiming to foster human development and improve quality of life for its students and employees, thus impacting both the labor and social circles. It aspires to take a leading role in cultural change by raising awareness among the more educated, open, enterprising, and upstanding, and those committed to progress.

This article’s objective is to share a reflective analysis regarding the relationship between the university and health promotion in order to motivate and recommend action items to other universities advanced in this area. This analysis stems from experience gained over several years at the Pontificia Universidad Católica of Chile, through its health program, UC Saludable, in addition to a systematic review of the literature covering several years. The analysis develops four concepts that are central to all universities and that frame the health promotion effort: respond to health issues and educate the public; produce and disseminate health promotion knowledge; direct and support awareness of self-care and healthy lifestyles; and be a model change agent.

Español

Las universidades desempeñan un papel protagónico en la sociedad donde están insertas. Orientadas al liderazgo y al desarrollo del conocimiento, son escenario de formación técnica y profesional de los miembros de la comunidad y, a través de la educación, la investigación y la difusión del saber, orientan y apoyan los cambios en diversos espacios nacionales e internacionales. Toda universidad cumple su misión social al penetrar en la cultura en que está inmersa, mediante el avance constante del saber en los temas de mayor relevancia y necesidad para cada país. De esta forma, las instituciones de educación superior buscan comprender los fenómenos y aportar soluciones que enriquezcan y orienten el futuro nacional, regional y mundial. En otras palabras, la existencia misma de una universidad implica su participación en la cultura y en los procesos relevantes de la nación a la que pertenece.

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Objectives. To identify potential impacts of the Central America-Dominican Republic-Free Trade Agreement (CAFTA-DR) on food consumption patterns associated with the nutrition transition, obesity, and diet-related chronic diseases.
Methods. Examination of CAFTA-DR agreement to identify measures that have the potential to affect food availability and retail prices.
Results. CAFTA-DR includes agreements on tariffs, tariff-rate quotas (TRQs), and sanitary and phytosanitary regulations with direct implications for the availability and prices of various foods. Agreements on investment, services, and intellectual property rights (IPR) are also relevant because they create a business climate more conducive to long-term investment by the transnational food industry. Trade liberalization under CAFTA-DR is likely to increase availability and lower relative prices of two food groups associated with the nutrition transition: meat and processed foods. These outcomes are expected to occur as the direct result of increased imports from the United States and increased production by U.S. companies based in Central America, and the indirect result of increased domestic meat production (due to increased availability of cheaper animal feed) and increased production of processed foods by domestic companies (due to a more competitive market environment).
Conclusions. CAFTA-DR is likely to further the nutrition transition in Central America by increasing the consumption of meat; highly processed foods; and new, non-traditional foods. The public health community should be more aware of the implications of trade agreements for dietary health. Governments and related stakeholders should assess the coherence between changes fostered by specific trade agreements with national policies on diet and nutrition.

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Implicaciones del Tratado de Libre Comercio entre Centroamérica y República Dominicana sobre la transición alimentaria en Centroamérica

Objetivos. Identificar el posible impacto del Tratado de Libre Comercio entre Centroamérica y República Dominicana (TLCCA-RD) sobre el patrón de consumo de alimentos relacionados con la transición alimentaria, la obesidad y las enfermedades crónicas asociadas con la alimentación.
Métodos. Se examinó el TLCCA-RD para identificar las medidas que podrían afectar a la disponibilidad de alimentos y los precios al consumidor.
Resultados. El TLCCA-RD contiene acuerdos sobre tarifas, cuotas arancelarias y regulaciones sanitarias y fitosanitarias con implicaciones directas sobre la disponibilidad y los precios de varios alimentos. Los acuerdos sobre inversión, servicios y derechos de propiedad intelectual son también importantes debido a que crean un ambiente de negocios más favorable a inversiones a largo plazo de empresas transnacionales de la industria alimentaria. La liberalización del comercio por el TLCCARD podría incrementar la disponibilidad y reducir los precios relativos de dos grupos de alimentos asociados con la transición alimentaria: las carnes y los alimentos procesados. Esto podría ser resultado directo del aumento en las importaciones desde los Estados Unidos de América y de la producción de las compañías estadounidenses basadas en Centroamérica, y resultado indirecto del aumento en la producción local de carne (por la mayor disponibilidad de alimentos más baratos para animales) y el aumento en la producción de alimentos procesados por compañías locales (debido a un ambiente comercial más competitivo).
Conclusiones. El TLCCA-RD podría reforzar la transición alimentaria en Centroamérica al elevar el consumo de carne, alimentos muy procesados y alimentos nuevos no tradicionales. La comunidad de salud pública debe estar más atenta a las implicaciones de los acuerdos comerciales sobre la salud alimentaria. Los Gobiernos y las entidades relacionadas con el tema deben evaluar la coherencia entre los cambios propiciados por los acuerdos comerciales específicos y las políticas alimentarias y dietéticas nacionales.