Revista Panamericana de salud Pública/Pan American Journal of Public Health

English

Objectives. Limited information is available regarding the causes of under-five mortality in nearly all of the countries in which mortality is the highest. The purpose of this study was to use a standard computerized protocol for defining the leading causes of death among children in a high-mortality rural population of Haiti and to highlight the need for similar studies elsewhere in Haiti and throughout the high-mortality areas of Latin America and the Caribbean.
Methods. In 2001 a standardized, closed-ended verbal autopsy questionnaire endorsed by the World Health Organization was administered to a representative, population-based sample of the mothers or other caregivers of 97 children who had died before reaching 5 years of age between 1995 and 1999 in the service area of the Albert Schweitzer Hospital, which is located in the rural Artibonite Valley of Haiti. With the data from the questionnaires we used a computerized algorithm to generate diagnoses of the cause of death; the algorithm made it possible to have more than one cause of death.
Results. Acute lower respiratory infection (ALRI) was the leading diagnosis, present in 45% of all under-five deaths, followed by enteric diseases, present in 21% of deaths. Neonatal tetanus, preterm birth, and other early neonatal causes unassociated with ALRI or diarrhea were present in 41% of the neonatal deaths. Among children 1–59 months of age, ALRI was present in 51% of the deaths, and enteric diseases in 30%. Deaths were concentrated during the first few months of life, with 35% occurring during the first month. Among the neonatal deaths, 27% occurred on the first day of life, and 80% occurred during the first 10 days of life.
Conclusions. In the Albert Schweitzer Hospital program area—and presumably in other areas of Haiti as well—priority needs to be given to the prevention of and the early, effective treatment of ALRI, diarrhea, and early neonatal conditions. This study points to the need for more, similar standardized assessments to guide local, regional, and national programs.

Español

La evaluación de las causas de mortalidad en niños menores de cinco años en la zona rural atendida por el Hospital Albert Schweitzer de Haití

Objetivos. Hay poca información acerca de las causas de mortalidad en niños menores de cinco años en casi todos los países donde la mortalidad alcanza las cifras más altas. El objetivo del presente estudio fue usar un protocolo computadorizado estandarizado para determinar cuáles son las principales causas de muerte entre los niños de una zona rural de Haití que tiene tasas de mortalidad elevadas, así como llamar la atención a la necesidad de realizar estudios semejantes en otros lugares de Haití y en todas las zonas de América Latina y el Caribe donde la mortalidad es alta.
Métodos. En 2001 se administró un cuestionario estándar de autopsia verbal a base de preguntas cerradas, respaldado por la Organización Mundial de la Salud, a una muestra poblacional representativa de las madres o guardianes de 97 niños que habían fallecido entre 1995 y 1999 antes de cumplir los 5 años de edad en la zona atendida por el Hospital Albert Schweitzer, situado en el valle rural de Artibonita en Haití. Los datos obtenidos mediante los cuestionarios permitieron crear un algoritmo computadorizado para generar los diagnósticos asociados con la causa de muerte. El algoritmo daba cabida a más de una causa de muerte.
Resultados. La infección respiratoria baja (IRB) fue el diagnóstico más frecuente, habiéndose encontrado en 45% de las defunciones de niños menores de 5 años. Le siguieron las enfermedades entéricas, que se hallaron en 21% de los casos. El tétanos neonatal, el nacimiento prematuro y otras causas neonatales tempranas que no se asociaban con una IRB ni con diarrea estuvieron presentes en 41% de los casos de muerte neonatal. Entre los niños de 1 a 59 meses de edad, se encontró el diagnóstico de IRB en 51% de los casos de defunción y el de alguna enfermedad entérica en 30%. Las defunciones se produjeron eminentemente en los primeros meses de vida, con 35% de ellas durante el primer mes. De las muertes neonatales, 27% tuvieron lugar durante el primer día de vida, y 80% en los primeros 10 días después de nacer.
Conclusiones. En la zona abarcada por el programa del Hospital Albert Schweitzer, y probablemente también en otras zonas de Haití, hay que darles prioridad a la prevención y al tratamiento temprano y eficaz de las IRB, la diarrea y los trastornos propios del período neonatal temprano. Este estudio apunta a la necesidad de llevar a cabo más evaluaciones estandarizadas de igual naturaleza para orientar las actividades de los programas locales, regionales y nacionales.

Español

La transición epidemiológica en el Perú

En el presente trabajo se examina la transición epidemiológica en el Perú y se demuestra que los cambios observados en la situación de salud del país constituyen un buen ejemplo del modelo de transición no occidental que describe los cambios epidemiológicos producidos a lo largo del tiempo en países en desarrollo en función de tres etapas. Actualmente el Perú se encuentra en la tercera etapa de este modelo y tiene una carga de morbilidad que abarca tres componentes. Tiene, en primer lugar, problemas antiguos que aún no se han resuelto, como el de las enfermedades infecciosas "tradicionales" (por ej., las infecciones respiratorias agudas) y el de las elevadas tasas de mortalidad materna. También tiene, en segundo lugar, algunos problemas que apenas empiezan a aflorar: las enfermedades cardiovasculares y las neoplasias malignas se están incrementando, el paludismo y otras enfermedades más antiguas están reapareciendo, y la infección por VIH y el sida, más algunas otras enfermedades, han surgido por primera vez. En tercer lugar, el Perú adolece de una poca disponibilidad de buenos servicios de salud. En este contexto, el presente trabajo examina la gran falta de equidad en el Perú en lo concerniente a algunos indicadores de salud importantes (por ej., la esperanza de vida, la tasa de mortalidad, la tasa de fecundidad, y el acceso a seguro médico y a servicios de salud), a la luz del concepto de "polarización epidemiológica". Este último es un proceso según el cual la distribución desigual de la riqueza, de los riesgos de salud, y de los servicios de atención sanitaria redunda en diferencias cada vez mayores en el estado de salud de una población, y en una "brecha de salud" que se ensancha progresivamente entre pobres y ricos. Demostramos que la situación de salud del Perú ilustra todas las características del modelo de transición polarizada y prolongada, que es una variante del modelo de transición no occidental y que explica este proceso de polarización epidemiológica. Para hacerle frente a la triple carga de morbilidad y la polarización epidemiológica en el Perú, es necesario distribuir más uniformemente el desarrollo social y económico, procurando reducir la brecha entre ricos y pobres en lo referente a algunos factores determinantes destacados (por ej., el ingreso, la educación, la nutrición y los servicios de salud). Todo esto se conseguirá solo mediante grandes inversiones en la salud pública, la adopción de un enfoque integral por el Gobierno peruano, y el completo compromiso del Ministerio de Salud y de los formuladores de las políticas de salud y de otras áreas.

Palabras clave: transición de la salud, factores de riesgo, causa de muerte, accesibilidad a los servicios de salud, Perú.

English

Mortality from cardiovascular diseases in three Brazilian states from 1980 through 2002

Objective.To evaluate and compare adult mortality from diseases of the circulatory system (CDs), especially ischemic heart disease (IHD) and cerebrovascular disease (CVD), from 1980 through 2002 in the Brazilian states of Rio de Janeiro, Rio Grande do Sul, and São Paulo and their capital cities (respectively Rio de Janeiro, Porto Alegre, and São Paulo), taking into account the impact of deaths due to ill-defined causes on mortality rates.
Method.We estimated mortality rates (crude and adjusted by age and sex) from CDs overall and from IHD and CVD among individuals aged 20 years or older. These rates were weighted with a portion of the deaths from ill-defined or unknown causes, in the same proportion as deaths from CDs, IHD, and CVD in relation to deaths overall, excluding deaths from ill-defined causes. Using linear regression models, we also estimated the mean values of and annual differences in the weighted adjusted mortality rates. The reference population was that of the state of Rio de Janeiro in 2000.
Results.The annual decline in the weighted adjusted mortality rates from CDs ranged from –13.1 per 100 000 individuals in the state of Rio de Janeiro to –8.7 per 100 000 in the city of São Paulo. For IHD, the annual declines were greatest in the city of Rio de Janeiro (–5.0 per 100 000) and the state of Rio de Janeiro (–4.5 per 100 000), and smallest in the state of Rio Grande do Sul (–2.8 per 100 000) and the city of São Paulo (–2.7 per 100 000). With CVD, the range that was found extended from –6.5 per 100 000 in the state of Rio de Janeiro to –2.9 per 100 000 in the city of Porto Alegre.
Conclusion.The decreases in weighted adjusted mortality rates from CDs, IHD, and CVD occurred after 1980, so it is unlikely that the declines resulted from controlling risk factors or from the practice of myocardial revascularization. The decreases might be related to a period of strong economic development preceding the declines, which translated into improved living conditions and reduced exposure to infections in the perinatal period and childhood.

Português
Objetivo. Avaliar e comparar a mortalidade de adultos por doenças do aparelho circulatório (DAC), especialmente doenças isquêmicas do coração (DIC) e doenças cerebrovasculares (DCBV), no período de 1980 a 2002 nos Estados do Rio de Janeiro, Rio Grande do Sul e São Paulo e em suas capitais, levando em consideração o impacto dos óbitos por causas mal definidas nas taxas de mortalidade.
Métodos. Foram estimadas as taxas de mortalidade (brutas e ajustadas por sexo e idade) por DAC, DIC e DCBV em indivíduos com 20 ou mais anos. Essas taxas foram compensadas com parte dos óbitos por causas mal definidas, na mesma proporção dos óbitos por DAC, DIC ou DCBV em relação a todos os óbitos, excluídos os mal definidos. Também foram estimadas as médias e diferenças anuais das taxas de mortalidade compensadas e ajustadas com modelos de regressão linear. A população padrão foi a do Estado do Rio de Janeiro em 2000.
Resultados. O declínio anual das taxas compensadas e ajustadas de mortalidade por DAC em 100 000 habitantes variou de –13,1 a –8,7 no Estado do Rio de Janeiro e no Município de São Paulo, respectivamente. Nas DIC, o declínio anual foi maior no Município e no Estado do Rio de Janeiro (–5,0 e –4,5, respectivamente), e menor no Estado do Rio Grande do Sul e no Município de São Paulo (–2,8 e –2,7, respectivamente). Nas DCBV, a variação observada foi de –6,5 a –2,9 no Estado do Rio de Janeiro e em Porto Alegre, respectivamente.
Conclusão. Tendo em vista que o declínio nas taxas de mortalidade compensadas e ajustadas por DAC, DIC e DCBV ocorreu depois de 1980, é pouco provável que tenha resultado do controle dos fatores de risco e implementação da revascularização do miocárdio. Essa queda poderia estar relacionada ao desenvolvimento econômico acentuado que a precedeu, com conseqüente melhoria das condições de vida e redução da exposição a infecções no período perinatal e na infância.

English

Autopsy and ill-defined cause of death in the state of São Paulo, Brazil

Objective. To investigate the proportion of deaths with an ill-defined cause in the Brazilian state of São Paulo between 1980 and 2002, taking into account the influence of autopsies on this proportion.
Method. Data on the number of deaths were obtained from the Brazilian Ministry of Health. The communities of the state of São Paulo were divided into three groups: (1) municipalities with a service to verify the cause of death (and that may conduct an autopsy), (2) municipalities without a cause of death verification service, and (3) the region of Baixada Santista, which had an extremely large increase in the proportion of deaths from ill-defined causes between 1980 and 1995. The impact of autopsies on the proportion of deaths with an ill-defined cause was defined based on the classification made by the first physician evaluating the cause of death, that is, the physician who referred the case to the verification service for autopsy or who completed the death certificate without referring the case to the verification service. Deaths from external causes were excluded, since autopsy is mandatory in these cases. The following were evaluated: (1) proportion of cases classified by the first evaluating physician as having an ill-defined cause, (2) proportion of autopsies in relation to the total number of deaths (except from external causes), and (3) proportion of deaths classified as illdefined by the first evaluating physician but explained by the autopsy.
Results. The proportion of deaths classified by the first evaluating physician as having an ill-defined cause increased over the 1980–2002 period in all three groups studied: the municipalities with a verification service, the municipalities without a verification service, and in the Baixada Santista region. For the state of São Paulo overall, the increase was almost 30% over that 1980–2002 period. For the 1998–2002 period, the average proportion of autopsies compared to the total number of deaths (except from external causes) was 21.2% in the municipalities with a verification service, 6.4% in the municipalities without a verification service, and 2.6% in Baixada Santista. The proportion of deaths in 1998–2002 initially classified as having an ill-defined cause but that was explained by autopsy was 92.9% in the municipalities with a verification service, 32.5% in the municipalities without a verification service, and 10.7% in Baixada Santista.
Conclusions. The performance of autopsies accounts for the difference in proportional mortality with an ill-defined cause in the three groups of communities studied. The increase in the number of deaths classified as ill-defined by the first evaluating physician occurring in the state of São Paulo over the 1980–2002 period suggests an important decline in the quality of death certificates completed at that first level. More research should be done on the reasons for that change.

Português

Objetivo. Investigar a proporção de mortes por causa mal definida no Estado de São Paulo entre 1980 e 2002, considerando a influência da realização de necropsia nessa proporção.
Método. O número de óbitos foi obtido do Ministério da Saúde. Dividiu-se o Estado de São Paulo em três áreas: 1) municípios com serviço de verificação de óbitos (SVO, que pode realizar necropsias); 2) municípios sem SVO; e 3) Baixada Santista, região onde houve um aumento marcante na proporção de mortes por causa mal definida entre 1980 e 1995. O impacto das necropsias na proporção de óbitos por causa mal definida foi medido com base na classificação da causa de óbito pelo primeiro médico avaliador (aquele que encaminhou o caso para o SVO para necropsia ou que preencheu a declaração de óbito sem encaminhar o caso). Os óbitos por causas externas foram excluídos por ter necropsia obrigatória. Foram avaliadas as proporções 1) de casos classificados como de causa mal definida pelo primeiro avaliador; 2) de necropsias no total de óbitos excluindo causas externas; e 3) de óbitos com causa esclarecida por necropsia entre os classificados como de causa mal definida pelo primeiro avaliador.
Resultados. A proporção de óbitos classificados como de causa mal definida pelo primeiro avaliador aumentou entre 1980 e 2002 em todas as áreas: nos municípios com SVO, nos municípios sem SVO e na Baixada Santista. Para o Estado de São Paulo como um todo, o aumento foi de quase 30% no período de 1980 a 2002. Para o período de 1998 a 2002, a proporção média de necropsias no total de óbitos excluindo causas externas foi de 21,2, 6,4 e 2,6%, respectivamente, nas áreas com e sem SVO e na Baixada Santista. Entre 1998 e 2002, a proporção de óbitos com causa mal definida esclarecidos pela necropsia foi de 92,9 nas áreas com SVO, 32,5 nas áreas sem SVO e 10,7% na Baixada Santista.
Conclusões. A realização de necropsias explica a diferença na mortalidade proporcional por causa mal definida entre as áreas estudadas. O aumento observado entre 1980 e 2002 na classificação de óbitos por causa mal definida pelo primeiro avaliador no Estado de São Paulo indica uma importante piora na qualidade do preenchimento da declaração de óbito nessa instância. São necessárias investigações adicionais para esclarecer as causas dessa mudança.

English

The relationship between deaths that are avoidable with adequate health care and the implementation of the Unified Health System in Brazil

Objective. To analyze the relationship between the occurrence of deaths that are avoidable with adequate health care and the reorganization of the Brazilian health care system between 1983 and 2002.
Method. This ecological study analyzed avoidable mortality in 117 municipalities of Brazil. The causes of death avoidable with adequate health care were grouped into three: (1) ones avoidable through early diagnosis and treatment, (2) ones avoidable with improvements in the quality of treatment and medical care, and (3) ischemic heart disease. To evaluate the association between avoidable mortality and reorganization of the health care system, the period under study was divided into two subperiods: from 1983 through 1992 and from 1993 through 2002 (respectively, before and after approval of the operational guideline that served as the reference for the organization of the Unified Health System (Sistema Único de Saúde)). A negative binomial regression model that controlled for sex, age, geographic region, and socioeconomic conditions was used for the analysis.
Results. During the period analyzed, 1 854 165 individuals between 0 and 74 years old died from avoidable causes in the municipalities studied. The multivariate analysis showed that, for all three groups of avoidable causes, the risk of avoidable mortality was higher in the 1983–1992 subperiod than in the 1993–2002 subperiod. For the entire 1983–2002 period, the risk was higher for males than for females, especially with respect to ischemic heart disease. Younger populations had lower risk. Higher socioeconomic level reduced the risk of death from avoidable causes, except for ischemic heart disease.
Conclusions. Our results suggest that in Brazil the decrease in avoidable mortality from the 1983-1992 subperiod to the 1993–2002 subperiod was partially due to the changes in the availability of and access to health services brought about by the reorganization of the Brazilian health care system.

Português

Objetivos. Analisar a relação entre a ocorrência de mortes que poderiam ser evitadas por atenção à saúde e o processo de reorganização do sistema de saúde brasileiro entre 1983 e 2002.
Métodos. No presente estudo ecológico, a mortalidade por causas evitáveis foi analisada em 117 municípios. As causas de morte evitáveis por atenção à saúde foram agrupadas em: evitáveis por diagnóstico e tratamento precoce, evitáveis por melhoria no tratamento e na atenção médica e doença isquêmica do coração. Para avaliar a associação entre as causas de morte evitáveis e a reorganização do sistema de saúde, o período analisado foi dividido em dois subperíodos, 1983 a 1992 e 1993 a 2002 (antes e depois da aprovação da norma operacional que serviu como referencial para a implantação do Sistema Único de Saúde). Utilizou-se um modelo de regressão binomial negativa, com controle das variáveis sexo, idade, região geográfica e condições socioeconômicas.
Resultados. No período analisado, ocorreram 1 854 165 óbitos por causas evitáveis nas idades de 0 a 74 anos nos municípios selecionados. A análise multivariada indicou que o risco foi maior no período de 1983 a 1992 em relação ao período de 1993 a 2002 para os três grupos de causas evitáveis estudados. Observou-se que os homens apresentaram risco maior, particularmente para a doença isquêmica do coração. As populações mais jovens tiveram um risco menor. O nível socioeconômico mais elevado reduziu o risco de morte por causas evitáveis, exceto para a doença isquêmica do coração.
Conclusões. Os resultados sugerem que, no Brasil, o declínio da mortalidade por causas evitáveis entre 1983 e 2002 deveu-se, em parte, às mudanças na oferta e no acesso aos serviços de saúde, impulsionadas pela reorganização do sistema de saúde a partir da década de 1990.

English

Chickenpox-related mortality trends in the state of São Paulo, Brazil, 1985–2004: a multiple cause approach

Objective. To study mortality trends related to chickenpox, as either the underlying or associated cause-of-death (recorded in any field of the medical section of the death certificate), in São Paulo, Brazil.
Methods. Mortality data for 1985–2004 were obtained from the multiple cause-ofdeath database maintained by the São Paulo State Data Analysis System (SEADE). Causes-of-death were processed using the Multiple-Causes-of-Death Tabulator.
Results. During this 20-year period, chickenpox was identified as the underlying cause-of-death in 1 037 deaths and an associated cause in 150. The mortality coefficients were higher for chickenpox as the underlying, as opposed to the associated cause, and these declined in the analyzed period; whereas a slight increase was observed in mortality due to chickenpox as an associated cause. Seventy-six percent of the deaths were of children under 10 years of age, with the highest incidence among those under 1 year. Most deaths occurred from July to January (86.8% of 1 187 deaths), with a peak in October. In the state’s capital city, the mortality coefficients for chickenpox as underlying cause and as associated cause were 47% and 50% higher, respectively, than in the rest of the state. Where chickenpox was identified as the underlying cause, pneumonias and septicemias were the major associated causes; where it was the associated cause, AIDS or neoplasia were most often the underlying cause.
Conclusions. Although chickenpox as the underlying cause-of-death has declined, the present study indicates that certain groups are at risk of chickenpox-related mortality, namely children 1–4 years of age and individuals with AIDS or neoplasia.

Português

Objetivo. Estudar a tendência da mortalidade relacionada à varicela tanto como causa básica quanto como causa associada de morte (informada em qualquer linha ou parte do atestado médico da declaração de óbito).
Métodos. Os dados provieram dos bancos de causas múltiplas de morte da Fundação Sistema Estadual de Análise de Dados de São Paulo (SEADE) entre 1985 e 2004. As causas de morte foram processadas pelo Tabulador de Causas Múltiplas.
Resultados. Nesse período de 20 anos, ocorreram 1 037 óbitos em que a varicela foi identificada como causa básica e 150 nos quais foi causa associada. Os coeficientes de mortalidade pela causa básica foram superiores e declinaram, ao passo que a mortalidade por varicela como causa associada apresentou um pequeno aumento. Setenta e seis por cento das mortes ocorreram em menores de 10 anos de idade, especialmente nos menores de 1 ano. Ocorreu concentração de mortes entre os meses de julho e janeiro (86,8% do total de 1 187 óbitos), com valores máximos em outubro. Os coeficientes de mortalidade da capital para a varicela como causa básica e associada foram, respectivamente, 47,1 e 50,0% maiores do que os do interior do Estado. Para a varicela como causa básica, as pneumonias e septicemias foram as principais causas associadas, ao passo que para a varicela como causa associada, a AIDS e as neoplasias foram as principais causas básicas de morte.
Conclusões. Em que pese o declínio da varicela como causa básica de morte, este estudo permitiu evidenciar o impacto da mortalidade relacionada à varicela em grupos de risco específicos, entre os quais as crianças entre 1 e 4 anos e os indivíduos com AIDS e neoplasias.

English

Epidemiological potential of multiple-cause-of-death data listed on death certificates, Brazil, 2003

Objective. To evaluate the automated processing and the epidemiological potential of multiple-cause-of-death data listed on death certificates in Brazil in 2003.
Methods. Data were obtained from the Brazilian Mortality Information System. The distribution of the number of causes per death certificate was processed using the Multiple Cause of Death Tabulator software and expressed as a percentage of the total deaths in federation units, regions, and in the country as a whole. For the main causes of death identified in Brazil in 2003, we calculated the rate at which each cause was listed as the “underlying cause of death” in relation to the total times the cause was mentioned.
Results. The mean number of causes of death per certificate ranged from 2.07 in the state of Maranhão to 3.15 in the state of São Paulo, and from 2.45 in the Northeast to 2.99 in the Mid-West. For the entire country, the mean number of causes of death per certificate was 2.81. External causes and neoplasms, unattended deaths, human immunodeficiency virus, and alcoholic liver disease were listed as the underlying cause more than 90% of the times they were mentioned; neoplasms, Chagas’ disease, congenital malformations, ischemic heart diseases, and cerebrovascular diseases, between 70% to less than 90% of the times they were mentioned; and pneumonias, heart failure, alcohol dependence, malnutrition, hypertensive diseases, anemias, ill-defined causes, prematurity, septicemias, and respiratory failure, less than 40% of the times they were mentioned.
Conclusions. Although underlying causes of death are still essential to analyze historical trends, compare countries, and to guide the prevention of death, multiplecause- of-death-data offer a new insight into the study of mortality. The combination of the two methodologies is more useful than the isolated use of either approach.

Português

Objetivo. Avaliar o processamento automático e o potencial epidemiológico da utilização das causas múltiplas de morte por meio de suas menções nas declarações de óbito no Brasil em 2003.
Métodos. Os óbitos estudados provieram do banco de dados do Sistema de Informação sobre Mortalidade. A distribuição do número de causas informadas por declaração de óbito foi processada pelo Tabulador de Causas Múltiplas e descrita por meio de porcentagens em relação aos totais de óbitos nas unidades da federação, nas regiões e no País. Para as principais causas identificadas no Brasil em 2003, calculou-se a proporção de ocorrência de cada uma delas como causa como básica em relação ao número total de vezes que foi mencionada.
Resultados. O número médio de causas por declaração de óbito variou de 2,07 no Estado do Maranhão a 3,15 no Estado de São Paulo; entre as regiões, esse número variou de 2,45 no Nordeste até 2,99 no Centro-Oeste. Para o Brasil, o número médio de causas por declaração de óbito foi 2,81. As causas externas e as neoplasias, a morte sem assistência, as doenças pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV) e a doença alcoólica do fígado apareceram como causa básica em mais de 90% das vezes em que foram mencionadas; as neoplasias, a doença de Chagas, as malformações congênitas, as doenças isquêmicas do coração e as doenças cerebrovasculares, entre 70 e menos de 90% das menções; e as pneumonias, a insuficiência cardíaca, o alcoolismo, a desnutrição, as doenças hipertensivas, as anemias, as causas mal definidas, a prematuridade, as septicemias e a insuficiência respiratória, em menos de 40%.
Conclusões. Embora a causa básica de morte continue a ser essencial para a análise de tendências históricas, para a comparabilidade entre países e para orientar a prevenção da morte, a metodologia das causas múltiplas permite vislumbrar uma nova dimensão no estudo da mortalidade. A combinação das duas metodologias é mais útil do que o uso de uma delas isoladamente.

English

Objective. To estimate diabetes-related deaths among Brazilian adults between 1999 and 2003 and to investigate demographic factors associated with reporting diabetes as an associated cause of death.
Methods. All deaths with diabetes as the underlying or associated cause were identified using the Brazilian Mortality Data System. Analysis was performed by sex, age, year, state of residence, and place of death. Mortality rates were age standardized by the 2000 Brazilian population.
Findings. A total of 237 946 deaths (8.8%) were related to diabetes; in 4.2% of deaths it was the underlying cause and in 4.6% it was an associated cause. Between 1999 and 2003, agestandardized mortality rates for diabetes as the underlying cause increased 14% among males and 9% among females, while mortality with diabetes as an associated cause increased 22% and 28%, respectively. Diabetes appeared more often as an associated cause in death certificates among older individuals and in those residing in São Paulo State; it appeared less often as an associated cause among women, brown- and black-skinned populations, and in deaths occurring outside hospitals. Cardiovascular diseases accounted for 54.5% of the underlying causes of death when diabetes was an associated cause.
Conclusion. Diabetes was related to almost 9% of the deaths in the South and Southeast regions of Brazil. Mortality from diabetes is increasing, especially deaths with diabetes as an associated cause. The probability of having diabetes as the underlying cause of death is greater among women and nonwhite individuals. Our results reinforce the importance of using multiple causes of death to monitor diabetes, because half the individuals with the disease will die of another cause, especially cardiovascular diseases.

Español

Aumento de la carga de la mortalidad por diabetes en adultos brasileños

Objetivos. Estimar las muertes relacionadas con la diabetes en adultos brasileños entre 1999 y 2003 y analizar los factores demográficos asociados con el informe de la diabetes como causa asociada de muerte.
Métodos. Se identificaron todas las muertes en que la diabetes fue la causa principal o asociada, a partir del Sistema Brasileño de Datos de Mortalidad. El análisis se realizó según el sexo, la edad, el año, el estado de residencia y el lugar de muerte. Las tasas de mortalidad se estandarizaron por la edad según la población brasileña en 2000.
Resultados. En total, 237 946 muertes (8,8%) estuvieron relacionadas con la diabetes; en 4,2% de las muertes, la diabetes fue la causa principal y en 4,6% fue una causa asociada. Entre 1999 y 2003, las tasas de mortalidad estandarizadas según la edad para las muertes en que la diabetes fue la causa principal aumentaron 14% en hombres y 9% en mujeres, mientras que la mortalidad con la diabetes como causa asociada aumentó a 22% y 28%, respectivamente. La diabetes apareció más frecuentemente como causa asociada en los certificados de defunción de la personas de mayor edad y en los que residían en el Estado de São Paulo, mientras que fue menos frecuente en mujeres, negros y mestizos y cuando la muerte ocurrió fuera de los hospitales. Las enfermedades cardiovasculares fueron la causa principal de 54,5% de las muertes en las que la diabetes se consideró como causa asociada.
Conclusiones. La diabetes estuvo relacionada con casi 9% de las muertes ocurridas en las regiones sur y suroriental de Brasil. La mortalidad por diabetes está en aumento, especialmente cuando la diabetes figura como causa asociada de muerte. La probabilidad de tener diabetes como causa principal de muerte es mayor en mujeres y en personas que no son blancas. Estos resultados confirman la importancia de utilizar la información de las múltiples causas de muerte para analizar la diabetes, ya que la mitad de las personas con esta enfermedad morirá por otra causa, especialmente por enfermedades cardiovasculares.

English

Paracoccidioidomycosisrelated mortality trend, state of São Paulo, Brazil: a study using multiple causes of death

Objective. To investigate mortality in which paracoccidioidomycosis appears on any line or part of the death certificate.
Method. Mortality data for 1985–2005 were obtained from the multiple cause-ofdeath database maintained by the São Paulo State Data Analysis System (SEADE). Standardized mortality coefficients were calculated for paracoccidioidomycosis as the underlying cause-of-death and as an associated cause-of-death, as well as for the total number of times paracoccidioidomycosis was mentioned on the death certificates.
Results. During this 21-year period, there were 1 950 deaths related to paracoccidioidomycosis; the disease was the underlying cause-of-death in 1 164 cases (59.69%) and an associated cause-of-death in 786 (40.31%). Between 1985 and 2005 records show a 59.8% decline in the mortality coefficient due to paracoccidioidomycosis as the underlying cause and a 53.0% decline in the mortality as associated cause. The largest number of deaths occurred among men, in the older age groups, and among rural workers, with an upward trend in winter months. The main causes associated with paracoccidioidomycosis as the underlying cause-of-death were pulmonary fibrosis, chronic lower respiratory tract diseases, and pneumonias. Malignant neoplasms and AIDS were the main underlying causes when paracoccidioidomycosis was an associated cause-of-death. The decision tables had to be adapted for the automated processing of causes of death in death certificates where paracoccidioidomycosis was mentioned.
Conclusions. Using the multiple cause-of-death method together with the traditional underlying cause-of-death approach provides a new angle on research aimed at broadening our understanding of the natural history of paracoccidioidomycosis.

Português

Objetivo. Estudar a mortalidade relacionada à paracoccidioidomicose informada em qualquer linha ou parte do atestado médico da declaração de óbito.
Métodos. Os dados provieram dos bancos de causas múltiplas de morte da Fundação Sistema Estadual de Análise de Dados (SEADE) de São Paulo entre 1985 e 2005. Foram calculados os coeficientes padronizados de mortalidade relacionada à paracoccidioidomicose como causa básica, como causa associada e pelo total de suas menções.
Resultados. No período de 21 anos ocorreram 1 950 óbitos, sendo a paracoccidioidomicose a causa básica de morte em 1 164 (59,7%) e uma causa associada de morte em 786 (40,3%). Entre 1985 e 2005 observou-se um declínio do coeficiente de mortalidade pela causa básica de 59,8% e pela causa associada, de 53,0%. O maior número de óbitos ocorreu entre os homens, nas idades mais avançadas, entre lavradores, com tendência de aumento nos meses de inverno. As principais causas associadas da paracoccidioidomicose como causa básica foram a fibrose pulmonar, as doenças crônicas das vias aéreas inferiores e as pneumonias. As neoplasias malignas e a AIDS foram as principais causas básicas estando a paracoccidioidomicose como causa associada. Verificou-se a necessidade de adequar as tabelas de decisão para o processamento automático de causas de morte nos atestados de óbito com a menção de paracoccidioidomicose.
Conclusões. A metodologia das causas múltiplas de morte, conjugada com a metodologia tradicional da causa básica, abre novas perspectivas para a pesquisa que visa a ampliar o conhecimento sobre a história natural da paracoccidioidomicose.

English

Underlying cause-of-death mortality statistics: considering the reliability of data

Mortality statistics are used in epidemiology and public health as an indicator of health status, to evaluate health programs, and in population studies to compare trends and spatial differences. One of the variables used in this type of analysis is the underlying cause-of-death. However, the quality of cause-of-death statistics based on the information recorded by physicians in death certificates has been criticized. The aim of this paper is to discuss the reliability of cause-of-death data recorded by physicians in death certificates, based on studies carried out according to various methodologies, and to comment on the validity of using such underlying cause-ofdeath statistics.

Português

As estatísticas de mortalidade são usadas em epidemiologia e saúde pública como indicador de nível de saúde, em avaliações de programas de saúde e em estudos populacionais visando a comparar tendências temporais e diferenças geográficas. Uma das variáveis utilizadas nesse tipo de análise é a causa básica da morte. Entretanto, existem críticas quanto à qualidade das estatísticas baseadas nas causas de morte declaradas pelos médicos nos atestados de óbito. O objetivo deste artigo é refletir sobre a fidedignidade das causas de morte declaradas pelos médicos nos atestados de óbito, com base em estudos realizados segundo diferentes metodologias, e comentar a validade das estatísticas de mortalidade segundo causas.